Социальное страхование в России: состояние и проблемы

профессор

  Степанова С.В.,
к.э.н

Во второй половине двадцатого века в связи с ростомзначения в воспроизводственном процессе человеческого фактора и егобезопасности получила развитие теория социального государства.

Социальное государство — это сложная система, создаваемая и функционирующая с целью улучшения здоровья нации, решения социальных проблем ненасильственными методами. По определению Всемирной организации здравоохранения, «здоровье — это состояние полного физического и социального благополучия. Благополучие — это динамическое состояние ума, характеризующееся некоторой психической гармонией между способностями, потребностями и возможностями, которые предъявляет, предоставляет окружающая среда». Здоровье характеризуется рядом параметров, важнейшими из которых являются продолжительность жизни и рост численности населения.

Число рисков, угрожающих обществу и отдельному человеку, достаточно велико. Риски носят физиологический, экономический и социальный характер. Это требует общественных форм защиты от любых рисков, в том числе и социальных.

В советской России проводилась социальная политика по защите социальных интересов граждан в основном в форме социального обеспечения, основанного на бюджетно-налоговых поступлениях. Переход к рыночной экономике потребовал глубоких реформ не только в экономике, но и в социальной политике. В настоящее время идет реформирование социальной защиты в направлении приспособления ее к рыночным условиям. Целью реформирования является повышение качества жизни, здоровья нации, повышение трудоспособности, защита человека в старости.

Системасоциальной защиты требует определенного, достаточно высокого уровня организацииобщества и общественного сознания. Среди механизмов общественного воздействия(управления) на социальные риски можно выделить:

• предупреждение (устранение) риска, что предполагает исключение источника риска в результате целенаправленных действий субъекта. В социальном риске действия субъекта направлены на сохранение и поддержание первичного трудового дохода как основного источника совокупного дохода;
• снижение (контроль) риска предполагает снижение вероятности реализации источника риска в результате действий субъекта риска. Снижение риска может осуществляться методами распределения (диверсификации) риска между субъектами риска. Разновидностью этого метода является страхование (передача риска), которое обеспечивает компенсацию риска пропорционально вкладу каждого в общую систему;
• поглощение риска — принятие его без дополнительных мер предупреждения, снижения или распределения (прямое финансирование обществом компенсации последствий риска в зависимости от тяжести последствий и устанавливаемых размеров общественных гарантий).

Взависимости от содержания элементов социальной защиты применяются разныеспособы управления социальными рисками, в основе которых лежитперераспределение национального дохода для предотвращения или компенсациисоциального риска.

Современнаясистема социальной защиты населения включает следующие основные элементы:государственное вспомоществование (социальная помощь); совокупностьгосударственных гарантий, включая социальные льготы отдельным категориямнаселения; социальное страхование (обязательное государственное и добровольное— корпоративное (коллективное) и индивидуальное страхование).

Социальноеобеспечение, осуществляемое прямым финансированием из госбюджета,перераспределяет доходы только в соответствии с риском независимо отиндивидуального участия в создании национального дохода. Страхование как методуправления социальными рисками перераспределяет доходы в соответствии и сриском, и с индивидуальным доходом.

Взависимости от субъектов, участвующих в воздействии на социальные риски,выделяются 3 уровня: государственный, корпоративный (коллективный) ииндивидуальный.

Соответственноэтому выделяются три уровня социальной защиты:

• первый уровень – государственный (перераспределение происходит на уровне всего общества в целом). Государственный уровень представлен государственным социальным обеспечением, государственным страхованием и налоговыми льготами на доходы лиц, имеющих социальные риски;
• второй уровень – коллективный (корпоративный). В рамках этого уровня происходит перераспределение дохода внутри определенной группы населения, трудовых коллективов, профессиональных организаций и т.д. Этот уровень представлен корпоративным социальным обеспечением (социальные фонды предприятий, профсоюзов), личным страхованием с участием работодателя;
• третий уровень – индивидуальный: перераспределение дохода осуществляется в индивидуальном порядке в соответствии с потребностями и возможностями отдельных субъектов (как физических, так и юридических лиц). Этому уровню соответствуют личные сбережения, личное страхование в индивидуальной форме.

В развитых странах происходят изменения втрадиционных подходах к государственному регулированию социальной сферы и наблюдается общее снижение государственногообеспечения по сравнению с базовым уровнем при растущем уровне жизни. При этомпредпринимаются шаги дополнить прямое обязательное перераспределение доходов засчет налогово-бюджетной системы и уплаты общественных страховых взносовкосвенным регулированием.

В итоге в структуре источников средств на социальные расходы в зарубежных странах доля госбюджета и взносов предпринимателей (работодателей) имеет тенденцию к снижению и, наоборот, доля взносов работников (застрахованных) и иные поступления от доходов и капитала имеют тенденцию к повышению, что, конечно, возможно при достижении достаточно высокого уровня жизни.

В России основой социальной защиты является единаяобщенациональная система обязательного социального страхования. Социальноестрахование есть способ реализации конституционного права гражданина наматериальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичнойутраты трудоспособности или отсутствия таковой от рождения, потери кормильца,безработицы. С другой стороны, социальное страхование как финансовая категория— это система денежных отношений, связанных с перераспределением национальногодохода, что позволяет формировать и расходовать фонды денежных средств для материального обеспечения членов общества, необладающих физической трудоспособностью или трудоспособных, но не имеющихвозможности реализовать эту способность по различным причинам.

Внебюджетные фонды — это одна из формперераспределения национального дохода государства в пользу определенныхсоциальных групп населения с целью обеспечения расширенного воспроизводстватрудовых ресурсов, создания благоприятного морального климата для развитиябизнеса и общеэкономических условий развития. Фонды социального назначенияявляются специализированными финансово-кредитными учреждениями приПравительстве РФ, осуществляющими управление средствами государственногосоциального страхования на всей территории РФ в разрезе 4 отраслей социальногострахования.

Фонд социального страхования (ФСС РФ) занимается обязательнымобщим социальным страхованием и обязательным профессиональным страхованием отнесчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В веденииПенсионного фонда РФ (ПФ РФ) находится пенсионное страхование. Кроме того, естьфонды обязательного медицинского страхования — Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования (ФФ ОМС РФ и ТФ ОМС РФ).

До 2001 г. внебюджетные фонды социального страхованияобразовывались страховым методом: за счет страховых взносов предприятий,организаций и граждан, а также за счет субсидий государства. В случаях дефицитаданных фондов государство оказывало им помощь из средств госбюджета, таким образом выступало гарантом финансовой устойчивости этихфондов и реализации программ обязательного социального страхования.

Таккак внебюджетные страховые фонды формируются на основе перераспределениядоходов и накоплений, образующихся в процессе первичного перераспределениянационального дохода, это обстоятельство делает социальное страхование особовосприимчивым к тенденциям экономического развития. Снижение темповэкономического роста и увеличение инфляции незамедлительно сказываются насобираемости взносов в указанные фонды, что в конечномсчете приводит к накоплению социальных проблем в обществе.

Чтобыпротивостоять этой тенденции, было принято решение изменить порядокформирования внебюджетных фондов. С принятием второй части Налогового кодексаРФ (в частности, гл. 24) с 1 января 2001 г. в Российской Федерации вместо ранеепринятого порядка уплаты страховых взносов в государственные внебюджетные фондывведен единый социальный налог (ЕСН), уплачиваемый работодателем иперечисляемый в федеральный бюджет для перераспределения его в дальнейшем всоответствующие фонды: Пенсионный фонд РФ (ПФ РФ), Фонд социального страхования(ФСС РФ), фонды обязательного медицинского страхования, Федеральный итерриториальные фонды РФ. Ранее страховые взносы перечислялись также вГосударственный фонд занятости населения (ГФЗН РФ), который ликвидирован, ипотому налог в этот фонд в составе ЕСН не предусматривается. Расходы,осуществляемые до 1 января 2001 г. из средств фонда занятости, должны бытьпредусмотрены в бюджетах различных уровней.

Цельвведения ЕСН — сохранить и укрепить единую общенациональную системугосударственного социального страхования. Специальные внебюджетные фондыформируются из целевого единого социального налога работодателей при поддержкегосударства. Указанные фонды функционируют на принципах самоуправления инекоммерческого хозяйствования. Они сохраняют роль институтов, осуществляющихоперативное управление и расходование соответствующих средств. Введение ЕСН неменяет порядок формирования бюджетов указанных фондов. И механизм распределениясредств этих фондов остается прежним (на основе страховых принципов) сприменением персонифицированного учета. Так как ЕСН носит строго целевойхарактер, каждый из фондов получает в виде доходов определенную часть от суммыЕСН, предусмотренную как процентную ставку с одинаковой налоговой базы.

Приновом порядке упрощается система налогообложения, снижаются затраты по взиманиюналоговых сумм. Контроль за правильностью исчисления,полнотой и своевременностью взносов в государственные внебюджетные фонды,уплачиваемых в составе единого социального налога, теперь будет осуществлятьсятолько налоговыми органами.

Изменениеметодов финансирования системы социальной защиты обусловлено не толькопроблемами собираемости страховых взносов и обеспечения полноты фондов, но ирасширением и повышением уровня пособий, увеличением объемов и стоимостимедицинских услуг, изменениями в демографическом составе населения (егостарением), сохранением безработицы. Это означает, что действует тенденцияопережающих темпов роста расходов на социальные цели по сравнению с темпамироста поступлений в эти доходы, позволяющих финансировать эти расходы.

Реформированиезаконов о пенсионном, медицинском и социальном страховании предполагаетсоздание правовых и финансовых механизмов реализации элементов социальнойзащиты.

Принципыформирования и развития пенсионных отношений по поводу пенсионного обеспеченияв условиях рынка предусмотрены в законеРФ «Об основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ.

С 2002 г. вступают в силу основополагающие законы, начинающие реформирование российской пенсионной системы: Закон РФ «О государственном пенсионном обеспечении в РФ» от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ; Закон РФ «О трудовых пенсиях» от 17 декабря 2001 г.  № 173-ФЗ.

Базовыйреформаторский Федеральный законРФ «Об обязательном пенсионном страховании в РФ» от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗрегулирует отношения между всеми сторонами, участвующими в обязательномпенсионном страховании, — самим застрахованным, его работодателем,перечисляющим за него пенсионные налоги, и Пенсионным фондом РФ, эти взносыаккумулирующим и осуществляющим выплату пенсий.

Внастоящее время пенсии мало зависят от трудового вклада каждого работника. Нанего больше влияют внешние факторы – состояние экономики, собираемость единогосоциального налога, соотношение численности работающих и пенсионеров в стране.

Чтобыизменить это положение, надо решить самую острую социальную проблему — проблемулегализации заработной платы. От этого зависит наполнение бюджета и состояниевнебюджетных фондов. Поэтому еще одна цель реформы — создать пенсионнуюсистему, стимулирующую повышение и легализацию заработной платы. Для этого спомощью новых законов вводится накопительный элемент: человек, работая, создаетсвой пенсионный капитал. От его размера зависит и основная страховая частьпенсии. Поэтому работнику в настоящее время выгодно платить социальный налог совсей зарабатываемой суммы.

Государствопо-прежнему гарантирует выплату базовой части пенсий каждому,имеющему хотя бы пять лет трудового стажа (социальная пенсия). Вперспективе базовая пенсия (социальная) сравняется с прожиточным минимумом.

Цельпринятия Федерального закона РФ «Об обязательном пенсионном страховании в РФ» —компенсировать гражданам заработок, получаемый ими до установленияобязательного страхового обеспечения (выплат, вознаграждений в пользузастрахованного лица).

Обязательноестраховое обеспечение представляет исполнение страховщиком обязательств передзастрахованным лицом при наступлении страхового случая. Страховые взносы наобязательное пенсионное страхование — индивидуально возмездныеобязательные платежи, которые уплачиваются в бюджет Пенсионного фондаРФ.

Субъектамиобязательного пенсионного страхования являются федеральные органыгосударственной власти, страхователи, страховщики и застрахованные лица. Такжесубъектами могут быть негосударственные пенсионные фонды.

Страховщикомв этом виде социального страхования выступает Пенсионный фонд РФ, пенсионныефонды РФ (государственное учреждение) и его территориальные органы, которыесоставляют единую систему органов управления средствами обязательногопенсионного страхования. Государство несет субсидиарную ответственность пообязательствам Пенсионного фонда перед застрахованными лицами. В законе даетсяопределение страхователям «как лицам, производящим выплаты физическим лицам». Вобщепринятом значении в страховании страхователями являются лица, уплачивающиевзносы за физических лиц (т.е. за застрахованных).Застрахованные — это физические лица, на которых распространяетсягосударственное пенсионное страхование. Страховой риск и страховой случай —утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользузастрахованного лица) и другого дохода в связи с наступлением страховогослучая.

Страховымслучаем для целей настоящего Федерального закона признается достижениепенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца.

Обязательное страховое обеспечение – это:

• страховая и накопительная части трудовых пенсий по старости;
• страховая и накопительная части трудовой пенсии по инвалидности;
• страховая часть трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
• социальное пособие на погребение умерших пенсионеров, не работающих на момент смерти.

Финансирование выплаты базовой части трудовой пенсииосуществляется за счет сумм ЕСН, зачисляемых в федеральный бюджет, афинансирование выплаты страховой и накопительной частей трудовой пенсии — засчет средств бюджета Пенсионного фонда РФ. При этом финансирование выплатынакопительной части трудовой пенсии осуществляется за счет сумм пенсионныхнакоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счетазастрахованного лица. Сумма страховых взносов, поступивших за застрахованноелицо в бюджет Пенсионного фонда, учитывается на его индивидуальномперсонифицированном лицевом счете. Объектом обложения страховыми взносами ибазой для начисления страховых взносов являются объект налогообложения иналоговая база по ЕСН (взносу), установленные гл. 24 «Единый социальный налог»Налогового кодекса РФ в размере 28 процентов с доходом до 100 тыс. рублей.

Зависимость размера пенсионных выплат от размеранакопленных средств на персонифицированном лицевом счете снижаетзаинтересованность застрахованных в сокрытии своих доходов, и в частности впроведении страховых зарплатных схем, которые быловыгодно использовать, чем платить налоги. Так, по оценкам специалистовстраховой компании «Ингосстрах-Россия», схема стоит 8-12%от объема направляемых в нее средств против 35,6% ЕСНи 13% подоходного налога. Премии, получаемые «Ингосстрахом-Россия»,снизились с 3 млрд.руб. в 2000 г. до 568 млн.руб. в2001 г. в связи с отказом от использования зарплатныхсхем через возвратное страхование.

Порядок инвестирования средств Пенсионного фонда РФопределяется в соответствии с Законом РФ «Об инвестировании накопительной частитрудовой пенсии». Отчисления в накопительную часть для молодых работниковсоставят 3%. С 2004 г. для них начнется постепенное увеличение отчислений на 1%ежегодно. К 2006 г. оно составит уже 6%. Гражданам среднего возраста(женщинам до 45 лет и мужчинам до 50 лет) — начисляется 2%. Эти средства, послетого как будут размещены на персонифицированных счетах, будут инвестироватьсяПенсионным фондом РФ.

Инвестирование средств Пенсионного фонда РФ будетосуществляться профессиональными инвесторами (на основании заключенныхдоговоров в соответствии с Законом), схема вложений средств выбираетсягражданином. В отсутствие такого выбора Пенсионный фонд направляет деньги вспециализированную компанию, которая будет вкладывать их только в государственные ценные бумаги. Инвестиционная деятельностьуправляющей компании будет контролироваться специализированным депозитарием,который будет регистрировать все операции с ценными бумагами. Управляющаякомпания и депозитарий вместе отвечают за вложенные средства своим имуществом.Третий уровень защиты — страховая организация (с имущественной ответственностьюза потери). Наличие трех уровней защиты значительно удорожает контроль, чтоведет к снижению пенсионных выплат. Нужна такая организация накопительнойсистемы, которая гарантировала бы защиту средств каждому пенсионеру болеедешевыми методами. В связи с этим было бы целесообразно ограничить расходы поконтролю определенным уровнем (использовать государственные ставки). По желаниюграждан с 1 января 2004 г. средства можно перевести в негосударственныепенсионные фонды, допущенные к этой системе.

Приводимыеконтрольные механизмы должны обеспечить сохранность средств Пенсионного фондаРФ. Гарантом сохранения пенсионных средств выступает государство. Внегосударственных пенсионных фондах гарантией сохранения средств должно бытьсоответствующее законодательное обеспечение. Опыт работы негосударственныхпенсионных фондов в мире показывает достаточную эффективность работы этойсистемы.

Расчетыпоказывают, что граждане среднего возраста получат за счет накоплений на 10–15% больше базовой пенсии или 5% от нынешней зарплаты: сумма небольшая, но онапозволит компенсировать то снижение пенсии, которое происходит в результатестарения населения. Для граждан молодого возраста эффект будет больше:дополнительное накопление увеличит размер пенсий от 40 до 60 % или на 15% отзаработной платы.

Другимэлементом социальной защиты граждан является право граждан на бесплатнуюмедицинскую помощь, которая предоставляется в рамках утвержденнойПравительством РФ Программы государственных гарантий.

ВРоссии существует единая система обязательного медицинского страхования,которая является составной частью государственного социального страхования.Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения вохране здоровья и гарантирует гражданам при возникновении страхового случаяполучение медицинской помощи, обеспечение финансирования профилактических мероприятийи оказание медицинской помощи за счет специально накапливаемых средств для этих целей.

Всеграждане РФ имеют равные возможности в получении медицинской и лекарственнойпомощи, предусматриваемой за счет средств обязательного медицинского страхования(ОМС) в объеме, качестве и на условиях, соответствующих базовой итерриториальным программам ОМС, в соответствии с Федеральным законом РФ «Омедицинском страховании граждан в РФ» ^[1].

Цельорганизации обязательного медицинского страхования (ОМС) состоит в сборе икапитализации страховых взносов и предоставлении за их счет медицинской помощивсем категориям граждан на законодательно установленной основе и вгарантированных размерах. Поэтому систему ОМС можно рассматривать с двух точекзрения:

• составляющая часть системы государственной социальной защиты (наряду с пенсионным, социальным и другими формами страхования);
• финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетному ассигнованию денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Всоставе ЕСН предусматривается налог для работодателей с доходом до 100 тыс.руб. 3,6%, цель которого формировать фонды обязательного медицинскогострахования — Федеральный фонд ОМС РФ (ФФОМС РФ — 0,2%) и территориальные фондыРФ (ТФОМС РФ — 3,4%). Указанный налог является основным источником (хотя идополнительным к бюджетному ассигнованию на финансирование здравоохранения иоплату медицинских услуг), за счет которого финансируется система ОМС.

Другимисточником средств на ОМС являются страховые взносы на ОМС органовисполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований поопределенным нормативам для неработающего населения.

Поданным журнала «Экономика и жизнь» (№ 47/2001), расчетный объем средств на ОМСв среднем по России на 1 жителя в 2001 г. составил 857,6 рубля, в том числе:

• для работающего населения — на одного человека в 2001 г. должно было поступить за счет ЕСН от работодателей 332,9 рубля;
• для неработающего населения – 524,7 рубля на 1 человека в 2001 г. за счет страховых взносов из бюджетов органов исполнительной власти.

Поитогам 2001 г. на счета доходов ОМС от работодателей поступило 53,3 млрд.руб, что выше плановогозадания, утвержденного в бюджетах территориальных фондов ОМС, на 12%. Занеработающее население в 2001 г. поступило 24,1 млрд.руб., что выше, чем в 2000г., на 34,6 %.

Приэтом в нашей стране удельный вес неработающих граждан почти 60 % против 40 %тех, кто имеет постоянное или временное место работы.

Поступление средствна ОМС по годам (млрд.руб.)

Невыполнениеобязательств местной администрацией по финансированию системы ОМС особенносказывается на оплате медицинских услуг, так как именно неработающее населениеявляется основным потребителем медицинских услуг (более 2/3 оказываемыхмедицинских услуг по программам ОМС).

Спринятием Федерального закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» быладецентрализована система финансирования медицинского обслуживания, что, какпоказывает практика, не способствовало концентрации финансовых ресурсов вданной сфере медицинского страхования. И как результат этого, обязательноемедицинское страхование финансируется сегодня только на 30%.

СистемаОМС действует в России с 1993 г., за это время были достигнутыопределенные успехи, налажена система учета количества оказываемых медицинскихуслуг ЛПУ, введены в действие стандарты оказания медицинской помощи,регламентированы вопросы деятельности страховых компаний и медицинскихучреждений. Но не решена основная задача системы здравоохранения — оптимизацияпроцессов оказания медицинской помощи, повышения ее качества.

С1996 г. финансовая ситуация в системе ОМС ухудшилась из-за хронической задержкипоступления страховых взносов на неработающее население (основного потребителяуслуг). Медицинским учреждениям не хватает средств на оплату медикаментов,капитальных вложений, развитие материально-технической базы.

Чтобыне допустить кризиса в системе ОМС, например в Москве,было принято решение о сокращении перечня статей сметы расходовлечебно-профилактических учреждений, оплачиваемых из системы ОМС. Финансированиеэтих статей взял на себя бюджет города. В большинстве других регионов этивопросы не решаются. Органы исполнительной власти практическивсех субъектов Феде рации и местногосамоуправления при формировании бюджетов ОМС принимают страховые взносы нанеработающее население в объеме ниже необходимого уровня финансированиятерриториальных программ ОМС: в некоторых регионах взносы составляют 2,5 рубляна человека; в 22 субъектах Федерации взносы на ОМС неработающего населения в2001 г. были меньше 100 рублей на человека. Отсюда реальнаязадолженность местных органов власти по взносам на ОМС за неработающеенаселение уже достигла 40 млрд.руб. (по официальнымсведениям — всего 20 млрд. руб.).

Есливопрос с формированием средств на ОМС для неработающего населения в основномрешается с введением ЕСН, то рычагов улучшения финансирования программ ОМС длянеработающего населения сегодня нет.

Этосвязано с несовершенством нормативной базы. Сегодня в Федеральном законе РФ «Омедицинском страховании граждан в РФ» указан плательщик взносов на ОМС, но неопределены реальные размеры этого взноса и механизмы его уплаты, непредусмотрена и ответственность за неуплату взносов.

Безответственнаяполитика местных властей в отношении важной составляющей социальной сферы —здравоохранения — прослеживается и на других показателях: рост совокупной суммыбюджетов субъектов Федерации опережает темпы финансирования здравоохранения исоответственно снижается доля расходов на здравоохранение в бюджетных расходах.В 2001 г. в среднем по России эта доля снизилась с 2,2% в 1998 г. до 1,9% в2001 г.

ВРоссии в условиях, когда государственные обязательства по оказанию бесплатноймедицинской помощи необходимого объема и качества не обеспечены в полной мерефинансовыми ресурсами, актуальным является вопрос стратегии развитиямедицинского страхования как элемента системы здравоохранения, его места ворганизации и финансировании оказания медицинской помощи гражданам.

Расширение перечня медицинских услуг возможно путемзаключения договора добровольного медицинского страхования за счет уплатывзносов страхователями-работодателями (корпоративное страхование) илистрахователями застрахованными (индивидуальное страхование), что предусмотренозаконами «О медицинском страховании граждан в РФ» и «Об организации страховогодела в России», которые определяют кроме обязательного страхования возможностьи порядок добровольного страхования, дополняющего обязательное. Добровольное медицинское страхование осуществляетсяна основе программы добровольногомедицинского страхования (ДМС). По программеДМС оказываются медицинские услуги, которые не предусмотрены программой ОМС и которые осуществляютсясверх программы ОМС.

Обратимсяк зарубежному опыту. Соотношение между обязательным и добровольным страхованиемопределяется позицией государства в отношении оплаты различных видовмедицинской помощи.

Расчеты,проведенные зарубежными специалистами, показывают, что в настоящее времясистема здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании,наиболее эффективна с точки зрения соотношения цены и качества медицинскихуслуг.

Системаздравоохранения США, где широко используется частная оплата медицинских услуг,в сочетании с широко развитой системой добровольного медицинского страхованиятребует общественных затрат в размере до 14% ВНП. Экономически развитые страныЕвропы с системой обязательного медицинского страхования при аналогичномкачестве медицинских услуг тратят на здравоохранение 6-8% ВНП.

Проблема повышения эффективности здравоохраненияявляется по-прежнему актуальной во всех странах. Учитывая кризисную ситуацию пообеспечению финансовыми ресурсами cистемыобязательного медицинского страхования в России, предлагаются варианты выходаиз этой ситуации, в частности внедрение дифференцированной программыдобровольного медицинского страхования на базе государственной (муниципальной)системы здравоохранения, что практически означает внедрение платной системымедицинских услуг.

Развитие ДМС на базе дифференцированных программ медицинскогообслуживания предлагается не только как альтернатива широко распространеннойсегодня прямой оплаты медицинской помощи пациентом или его работодателем наоснове прямых договоров с медицинскими учреждениями.

Разработка и внедрение дифференцированных программДМС на базе государственной (муниципальной) системы здравоохранения означали быразрушение единой национальной системы социальной защиты с использованиеминститута медицинского страхования. Как альтернатива обязательному медицинскомустрахованию ДМС может развиваться самостоятельно по желанию самих пациентов илиработодателей при условии, что взносы тарифов по оплате услуг страховыхкомпаний будут приемлемы. Сегодня широко распространенная прямая оплатамедицинской помощи пациентом или работодателем в пользу своих работников, минуястраховой сектор, потому и получила широкое распространение, что обходитсядешевле. Кстати, такая система получила развитие и в США, потому как услугистраховых компаний не только дорогие, но и не всегда можно ими воспользоватьсядаже при таком высоком уровне средних доходов, как в США.

Система здравоохранения в США, где широкоиспользуется добровольное медицинское страхование и частная оплата медицинскихуслуг, недостаточно эффективна, о чем свидетельствует доля затрат намедицинские услуги в ВНП — 14%.

Другая негативная тенденция, которая проявилась вздравоохранении США, это недобросовестность страховых компаний. Частноестрахование от социальных рисков производит отбор наиболее благоприятныхрисков, отсеивая неблагоприятных для себя клиентов, поэтому не все и не всегдамогут воспользоваться защитой, предлагаемой частным страховым рынком.

В США расходы в системе социального обеспечениясоставляют около 3% от суммы выплачиваемых пособий. В то же время в частныхстраховых компаниях на каждые 2 доллара выплачиваемых пособий приходится 1доллар, в который входят административные расходы, дивиденды и налоги страховыхкомпаний.

Ввиду высоких административных расходов страховыхкомпаний в частном страховании также дорого застрахованнымобходятся выплаты при страховании ренты (пенсии) и потому не очень высокиенормы доходности при накоплениях пенсий.

Признаваянедостатки действующей системы здравоохранения, администрация Президента США Б.Клинтона разработала проект здравоохранения путемвведения национальной системы обязательного медицинского страхования сустановлением целевого налога на фонд оплаты труда для всех предприятий иорганизаций. Но проект был отклонен конгрессом США после активного лоббированиязаинтересованных групп, прежде всего Американской медицинской Ассоциации. Еслив США стоит вопрос о введении единой национальной системы обязательногомедицинского страхования, то в России целесообразно было бы сохранить то, что уже создано. Ктому же основными потребителями бесплатных медицинских услуг являютсямалоимущие и среднеобеспеченные слои населения, которые составляют большинствов России и которые по уровню своих доходов не могут пользоваться услугами ДМС.

Учитывая зарубежный опыт, а также уровень развитияэкономики России, представляется, что перспективы реального улучшениямедицинского обслуживания связаны с сохранением национальной системыстрахования и повышением государственного регулирования и централизациейуправления в этой жизненно важной сфере, с концентрацией финансовых ресурсов иконтроля за целенаправленным использованием этих средств.

Решениевопросов финансирования здоровья должно идти за счет дальнейшего реформированиясистемы ОМС и действующей системы социального страхования. Всистеме социального страхования, как уже отмечалось, выделяются два видаобязательного социального страхования: обязательное общее страхование, котороераспространяется на всех без исключения лиц, работающих по трудовому договоруили контракту (средства учитываются в 4%-ной ставке в составе ЕСН для категорииработающих с доходом до 100 тыс. руб.), и обязательное профессиональноестрахование лиц, занятых на работах с особо опасными и неблагоприятнымиусловиями труда, связанных с повышенным травматизмом (страховые тарифы покоторому дифференцированы по группам отраслей экономики в соответствии склассами профессионального риска от 0,2 до 8,5% от фонда оплаты труда).

Повышениеуровня социальной защиты в связи с заболеваниями и утратой трудоспособностиграждан возможно при интеграции всех средств, направляемых и связанных споддержкой и охраной здоровья. Целесообразность интеграции средств, связанных сохраной и поддержкой здоровья, диктуется единством задач, решаемых системамисоциального страхования, связанных с финансированием заболеваний исоответственно с мероприятиями профилактическими, лечебными, реабилитационнымии выплатой пособий по нетрудоспособности.

Тарифына медицинские услуги в объединенной системе обязательного медицинского исоциального страхования должны обеспечить полное восполнение затрат медицинскихучреждений на оказание медицинских услуг. За счет этих средств долженфинансироваться, в силу ограниченности финансовых ресурсов, строго определенныйобъем не экстренной медицинской помощи.

Учитывая,что услуги независимых страховщиков слишком дорогие (высокие административныерасходы и другие им присущие недостатки), функции страховщиков по ОМС следуетпередать государственным страховым компаниям, которые будут осуществлятьмедицинское страхование на территории по программе обязательных гарантий. Этиорганизации должны быть некоммерческими, то есть, получая прибыль, они должныиспользовать ее для развития основной деятельности — медицинского страхования ибез права свободной капитализации доходов.

Вдополнение к системе ОМС может развиваться и ДМС. В этом направлении сделаныопределенные шаги. С принятием главы 25 Налогового кодекса РФ взносы подобровольному страхованию (медицинскому, личному, долгосрочному страхованиюжизни, пенсионному страхованию, негосударственному пенсионному обеспечению)уменьшают налогооблагаемую базу по налогу на прибыль (с определеннымиограничениями). Меняется также порядок исчисления ЕСН при оплатеналогоплательщиком страховых взносов по договорам добровольного страхования: отналогообложения освобождаются суммы платежей налогоплательщика по договорамдобровольного страхования работников при условии отсутствия выплатнепосредственно застрахованным физическим лицам в следующих случаях:

• если договор предусматривает оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных лиц и заключен на срок не менее одного года;
• если договор заключен исключительно на случай наступления смерти застрахованного лица или утраты застрахованным лицом трудоспособности в связи с исполнением трудовых обязанностей.

Вовсех остальных случаях страховые взносы по договорам добровольного страхованияработников и (или) членов их семей, оплаченные за счет средств работодателя,подлежат включению в налоговую базу по ЕСН (кроме взносов, оплаченных изприбыли).

Такимобразом, в целях повышения социальной защиты граждан России идет реформированиесоциальной системы как пенсионной, так и социального страхования здоровья.

Системапенсионного обеспечения, составляющая основу государственных выплат,дополняется обязательной страховой и накопительнойсистемами через Государственный пенсионный фонд. Этот уровень может бытьдополнен реальным страхованием в частных страховых компаниях или частныхпенсионных фондах работодателями в пользу своих работников или самимипенсионерами в отличие от зарплатного страхованияжизни, которое выгодно работодателям. Для отказа от этих схем необходимо:

• пересмотреть старые правила по страхованию жизни, которые дают возможность страховщикам устанавливать высокую доходность по полисам и таким образом использовать страхование для выплат всех внесенных средств в течение года; для этого необходимо дифференцировать тарифные ставки с учетом роста их по времени действия полиса;
• обеспечить контроль и государственное регулирование накопительной части пенсионных выплат разработкой надежных инвестиционных инструментов для вложения средств, находящихся на пенсионных счетах.

Проведениеболее эффективной политики в области охраны здоровья возможно при обеспеченииполной собираемости взносов на формирование внебюджетных фондов. Частично этотвопрос решается введением ЕСН и порядком его сбора. Необходимо законодательноустановить источники и механизмы финансирования медицинской помощи, виды помощии ее объем, оказываемые неработающим гражданам, а также ответственность занеисполнение закона. Повышение эффективности мер по охране здоровья населениясвязано также с отменой НДС на потребление лекарств.

Функциистраховщиков по охране здоровья следует передать государственным страховымкомпаниям, которые должны быть организациями некоммерческого типа и их прибыльиспользоваться для развития основной деятельности – медицинского страхования,без права свободной капитализации.

 Решение других задач остается за рыночнымимеханизмами саморегулирования. Добровольное страхование от социальных рисков должнобыть дополнением к обязательному страхованию, и каждый гражданин выбирает посвоему усмотрению повышение уровня защиты на основе коллективной илииндивидуальной ответственности. С принятием главы 25 Налогового кодекса РФ иизменением порядка исчисления ЕСН при оплате налогоплательщиком страховыхвзносов по добровольному страхованию сделаны определенные шаги для развитияДМС.

[1] В 1998 г. Постановлением Правительства РФ была принята Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, составной частью которой стала базовая программа ОМС. В Программе государственных гарантий государство четко определило: нуждающемуся в медицинской помощи она должна быть предоставлена бесплатно.

Отдельные номера журналов Вы можете купить на сайте www.5B.ru
Оформление подписки на журнал: http://dis.ru/e-store/subscription/